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反訴人（本訴被告）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
被反訴人（本訴原告）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
反訴人就＿＿＿＿＿一案，對被反訴人提起反訴。
反訴請求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
事實與理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
證據及其來源，證人姓名和住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
此致
＿＿＿人民法院
反訴人：
年 月 日
附：
1、本訴狀副本＿＿＿ 份。
2、證據＿＿＿ 份。
3、證人姓名＿＿＿ ，住址＿＿＿＿ 。
